Похвала частной практике

Хотелось бы представить выдержки из книги очень уважаемого мною врача, проживающего на данный момент в Израиле, описывающего особенности частной практики:

«…Официальная советская идеология считала медицину платную, или частную явлением отрицательным: дескать, стыдно наживаться на несчастье, то есть на болезни человека! Эта официальная точка зрения на частную практику проникла в сознание значительной части российских врачей. Несмотря на громадные перемены, произошедшие в России за последние десятилетия многие врачи по-прежнему относятся к частной практике как к постыдному вымогательству денег у больных, как к нарушению клятвы Гиппократа. Я не разделяю эту точку зрения. Я проработал в СССР с 1954 по 1990 годы, то есть 36 лет, при чем последние лет 20, а то и больше у меня была, сверх того, довольно большая и успешная частная практика. С годами я даже стал убежденным приверженцем частной практики и даже начал считать себя «частником», по преимуществу..Как бы то ни было, я считаю полезным высказать подробно и без обиняков свой взгляд на платную, или частную медицину.

Одним из самых привлекательных и, казалось, бесспорных достижений социализма все называли бесплатную медицину. Но ведь бесплатных пирожных, как сказал Маяковский, не бывает. Откуда же государство берет деньги на строительство больниц, на закупку медицинского оборудования и на выплату зарплаты всем медицинским работникам? Ведь не из тумбочки, как это делал герой известного анекдота! Под бесплатной медициной экономисты понимают следующее. Все трудящиеся страны платят государству налог. Поступающие таким образом в казну деньги и создают бюджет. Определенную часть этого бюджета государство направляет на здравоохранение. Поэтому, если какой-нибудь гражданин заболевает, то ему уже не надо тратиться – все расходы на лечение уже заранее оплачены им самим вместе со всеми остальными гражданами…

В теории это выглядит очень соблазнительно и справедливо. Поэтому желание какого-нибудь доктора получить с несчастного больного дополнительные деньги за ту работу, за которую он уже и так получил от государства, общество вправе рассматривать как нечто, достойное осуждения. Да и само государство боролось с частной практикой непомерно высокими налогами. Более или менее терпимо в СССР относились только к частным кабинетам известных профессоров.

Однако при ближайшем рассмотрении эта идиллическая картина бесплатной медицины советского образца оказывается не столь уж безупречной… В восьмидесятые годы прошлого века в Москве попалась мне книга какого-то американского журналиста, в которой он рассматривал и критиковал систему здравоохранения в США (именно поэтому книгу спешно перевели на русский и издали в Москве). Этот прогрессивный, как тогда любили выражаться, автор осуждал тамошнюю погоню за чистоганом, которая делает современную медицинскую помощь недоступной для бедняков. В качестве примера он рассматривает такой случай. У безработного случилась на улице перфорация пептической язвы. Скорая помощь доставляет его в больницу. Необходима неотложная операция, но у пациента нет денег, чтобы заплатить за неё. Но врачи ведь не могут допустить, чтобы человек из-за этого погиб. Поэтому администрация больницы помещает нескольких состоятельных пациентов в отдельные палаты-люкс с прихожей, телевизором, телефоном, ресторанным питанием и прочими удобствами. А деньги, полученные за такие чрезмерные и совершенно лишние услуги, пойдут на оплату операции этого безработного. Американский журналист пишет, что такая практика широко распространена в США, и её там называют «пиратским социализмом». Советский переводчик тут же делает примечание для нашего читателя. Он пишет с чувством внутреннего превосходства, что такой термин показывает полную безграмотность автора, и что выражение «пиратский социализм» не имеет смысла.

Прочтя это, я улыбнулся. Мы, советские люди, в отличие от этого глупого американца, очень хорошо знали, что такое социализм на самом деле. Для нас слова «кремлевская больница», «лечсанупр Кремля» «четвертое управление Минздрава», «обкомовская больница» и т.д. не нуждались в расшифровке…

Вот, например, скудная (увы!) информация из русского издания Википедии. Поликлиника № 1 Управления делами президента Российской Федерации (прежняя «кремлёвка») расположена в Москве. Она обслуживает примерно 30 000 человек, то есть, не более 0,025% от общего населения Москвы (11,92 млн человек по данным на 2012 год). В поликлинике работают и консультируют 20 академиков РАМН, 6 членов — корреспондентов РАМН, 25 профессоров, 23 доктора медицинских наук, 10 кандидатов медицинских наук. Я не смог найти официальных данных о бюджете этой поликлиники, но даже самый пламенный сторонник советской модели социализма согласится со мной, что на её функционирование выделяют средств во много-много раз больше, чем на обслуживание любых других 30 000 обычных жителей Москвы.

Каждый прикрепленный к этой поликлинике человек отдает государству точно такой же определенный процент от своих доходов в виде налога на здравоохранение, что и любой другой гражданин Российской Федерации, даже самый бедный. А как же иначе – ведь у нас все равны… Откуда же берутся деньги на покупку ультрасовременного заграничного оборудования, которое имеется в этой особой поликлинике в изобилии? А на оплату консультаций всех этих академиков и профессоров? – Ясно, что из того же самого налога на здравоохранение, который платят все остальные миллионы граждан. То есть, обычные, небогатые, а то и попросту бедные миллионы граждан оплачивают из своего кармана наилучшее и даже роскошное медицинское обслуживание небольшой привилегированной группы. Вот это действительно можно назвать пиратским социализмом… А те уловки, к которым прибегают врачи в США, чтобы оплатить операции несчастных бедняков, у которых нет гроша за душою, следовало бы назвать не пиратским, а Робин Гудовским социализмом: там отбирают крохи у богатых, чтобы прооперировать бездомного бродягу…

Выходит, разговоры о том, что в СССР все граждане, в том числе и самые бедные, были в РАВНОЙ МЕРЕ обеспечены медицинской помощью, и что платная медицина безнравственна именно потому, что она доступна не для всех, являются обманом, выгодным только для нескольких десятков тысяч привилегированных лиц, которые пользовались благами этих закрытых лечебных учреждений. В какие поликлиники и больницы поступали самые новейшие и самые лучшие медицинские приборы, купленные за границей? В первую очередь, именно в эти учреждения для немногих. Я не знаю раскладки бюджета МЗ СССР (ведь это служебный секрет!), но можно с уверенность сказать, что деньги, уходившие в Четвертое главное управление МЗ СССР, составляли очень весомую часть (5%? 10%? или еще больше?) всех расходов громадного государства на здравоохранение, хотя общее количество лиц, которых обслуживало это управление, составляло лишь доли ОДНОГО процента от всего населения страны…

В январе 2017 года в печати промелькнуло сообщение, что в связи с санкциями, наложенными на Россию западными странами, решено построить еще один больничный корпус для высокопоставленных чиновников, поскольку сейчас они не могут ездить за рубеж для лечения. Расходы на одно койко-место в этой больнице в год составят 290 млн. рублей, а на одно обычное койко-место по стране в год будет выделено 123 тыс. рублей в год, то есть В ДВЕ ТЫСЯЧИ РАЗ МЕНЬШЕ…

Государство должно обеспечить всем гражданам ЗА НАШИ ОБЩИЕ ДЕНЬГИ определенную, стандартную медицинскую помощь, которая соответствует современному уровню медицины. Но если какой-то гражданин хочет, чтобы его болезнь лечил (или оперировал) не просто врач с дипломом, а особенный, наилучший специалист, которого он выбрал сам, то за это дополнительное индивидуальное желание (и за согласие этого специалиста) надо заплатить своими деньгами…

Здесь возникает вопрос – посильна ли эта индивидуальная плата за лечение для простого человека? Я занимался частной практикой многие годы, и много размышлял над этой проблемой. Вот мои соображения на этот счет. Во-первых, хороших врачей, занимающихся частной практикой, не так уж мало. Это создает для пациента довольно широкий выбор, а для докторов – конкуренцию. В результате, цены непременно снижаются. Во-вторых, даже в бедной семье всегда находят деньги купить телевизор или холодильник – вещи не дешевые, но, скажем прямо, от их наличия или отсутствия наше здоровье и наша жизнь не зависят. Почему же расходы на визит к особенно хорошему врачу или на операцию, сделанную блестящим хирургом, принято считать чуть ли не грабежом?.. Наконец, даже в хваленой советской социалистической системе здравоохранения с её, якобы, бесплатной медицинской помощью лекарства никогда не были дармовыми. Стало быть, труд доктора всегда должен быть бесплатным, но за каждую таблетку, прописанную тебе, изволь платить!
Кстати, сколько раз, осмотрев частным образом пожилого больного, получавшего буквально пригоршни таблеток по несколько раз в день, мне удавалось резко сократить чрезмерное лекарственное лечение и тем самым не только улучшить самочувствие бедного пенсионера, но и его финансовое положение…

Итак, я считаю морально вполне допустимым и даже справедливым принимать от больного оплату за мой труд, НО ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, когда эта работа была выполнена в мое свободное время. Напротив, моя работа в больнице или поликлинике («в бюджетном учреждении»), уже оплачена государством. И даже если эта плата является в моих глазах несправедливо маленькой и даже унизительной, я не считаю себя вправе исправлять эту несправедливость за счет больного…

Однако частная практика – это не только способ дополнительно заработать. Это совершенно особая деятельность, сильно отличающаяся в психологическом отношении от работы врача на зарплате в больнице или в поликлинике. В этом меня убедил уже мой первый шаг на этом поприще.

Как-то профессор И. С. Шницер попросил заменить его и осмотреть на дому больного. «Случай легкий – сказал он, – кажется, гипертония. Ты легко разберешься». С некоторым волнением отправился я, тогда еще молодой врач, на визит, старательно обследовал и расспросил больного, который оказался пожилым приветливым пенсионером. У него действительно оказалась неосложненная гипертоническая болезнь. Я назначил раунатин по 1 таблетке два раза в день (препарат раувольфии – единственное тогда эффективное гипотензивное средство). Это же самое лекарство мы применяли в подобных случаях в клинике. Больной горячо поблагодарил меня и вручил конверт, в котором оказался мой первый гонорар. Я вышел довольный, что успешно выдержал пугавший меня экзамен; кроме того, радовала прибавка к моей тогда еще очень маленькой зарплате. Но не успел я сделать несколько шагов, как меня охватила тревога. А вдруг лекарство не поможет, и давление не снизится? Что я тогда скажу больному, как посмотрю ему в глаза? Ведь он же заплатил! За что? За то, что я не смог помочь?!

Если бы этот же самый больной поступил в нашу клинику, я назначил бы точно такое лечение. Но при неудаче в этих условиях я не чувствовал бы себя обманщиком или плохим врачом. Ведь мои действия контролируют более опытные доктора: заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор. Больному противостоит единый фронт коллективной ответственности! И если улучшение не наступило, то, вроде бы, никто из нас не виноват. Виноват сам больной: нечего было заводить такую упорную болезнь! И уж во всяком случае, меня упрекнуть не в чем: ведь я старательно и добросовестно сделал всё так, как меня учили старшие товарищи. Так что свою зарплату я получаю честно…

Вот тогда-то я и понял, что частная практика – это не только способ дополнительно заработать. Здесь больной вступает в особые, личные отношения с врачом. Он выбирает именно вас и платит деньги не в какой-то безликий страховой фонд, а непосредственно вам. И если ему не станет лучше, то виноваты будете только вы, и никто другой. Вот эти личные отношения сразу выводят на первый план самую главную задачу врача – помочь больному.

Довольно долго мне пришлось работать в платной консультативной поликлинике в Москве. Среди обращавшихся за помощью было много иногородних, приехавших в столицу специально для этого. Как же сказать этому уставшему от долгой дороги и стесненному в средствах человеку, что я не могу пока назначить ему лечение? Дескать, пусть сперва он сделает еще такие-то и такие-то анализы и, вдобавок, покажется одному, а то и нескольким специалистам. – За что же доктор взял деньги сейчас? И где ночевать в ожидании этих обследований – на вокзале?

Больной решает истратить свои деньги и обратиться к частному («платному») врачу обычно потому, что прежнее лечение не помогло. Он надеется, что ваша квалификация лучше, и что, наконец-то, его внимательно выслушают, обследуют и сразу помогут. Именно сразу, без долгих проволочек! Ведь он инстинктивно чувствует ту великую истину, о которой твердят все лучшие врачи, что в подавляющем большинстве случаев для правильного диагноза достаточно добросовестно собрать анамнез и провести несложное физикальное обследование.

Итак, частно практикующий врач самими условиями своей работы вынужден строить диагноз, имея неполные или отрывочные сведения. Конечно, он не хуже врача в учебном академическом госпитале понимает, что хорошо бы провести дополнительные исследования. Но если больной не может повторно встретиться с ним, потому что сегодня вечером он уезжает обратно домой? Значит, надо, чтобы уже начальный, предварительный диагноз был максимально надежным и позволил сразу назначить лечение. Единственный выход – как можно тщательнее расспросить больного и провести добротное физикальное исследование. Одним из секретов любого искусства является умение добиться поставленной цели с помощью минимальных средств. Вот почему частная практика – прекрасная школа для совершенствования диагностического искусства…

Как-то в одном из наиболее престижных американских журналов я прочел любопытную статью. Автор, американский врач, получивший отличное университетское образование и, разумеется, привыкший к высочайшим стандартам современной американской медицины, отправился в Непал, чтобы помочь там местным жителям. Этот благородный идеалист проработал три года в отдаленных горных селениях с почти первобытными условиями жизни и теперь делился своим опытом. Главный урок заключался в том, что, оказывается, и теперь можно добросовестно выполнять врачебный долг и реально помогать больным, не имея рентгена, лаборатории и располагая лишь минимумом лекарств. – «Просто я стал больше ценить и использовать те сведения, которые можно получить непосредственно у постели больного» (N Engl J Med, January 24, 1985; 312:249-250).

Необходимость начать лечение сразу, располагая всего лишь скудной, отрывочной информацией, развивает у частно практикующего врача синдромный подход. Заключается он в следующем. Прежде всего, надо определить, в чем проблема данного больного и тотчас приступить к ее лечению. Что же касается выяснения причин этой проблемы, или синдрома, то заняться этим можно позднее, уже в процессе лечения.

Каждое слово врача, каждый его жест влияют на больного либо положительно, либо отрицательно. Даже каждый рецепт, каждая таблетка несет в себе психотерапевтический заряд вне зависимости от того, хочет этого врач или нет. Так что назначение поливитаминов разумно и полезно для этой больной во всех отношениях». Так или примерно так мог бы объяснить частнопрактикующий врач, почему он не спешит быть с веком наравне, и почему он не стесняется использовать средство, высокомерно отвергаемое в последнем номере медицинского журнала.
геморроидальном кровотечении. Я не стал приверженцем гомеопатии вообще, но с тех пор не стыжусь использовать иногда средство, не включенное в нашу аллопатическую фармакопею, если оно помогает.

Только постепенно я понял, что частная практика обогащает не только кошелек врача, но и его профессиональные навыки. Она буквально заставляет его лечить больных как можно лучше. И хотя соблазн думать в первую очередь о деньгах реален, большинство врачей частных практиков, которых я знал, действительно являлись прекрасными лечебниками.

В заключение маленький пассаж из клинических лекций моего любимца знаменитого французского врача XIX века Труссо. Говоря о медицинском прогрессе, он призывал молодых врачей пробовать всё новое только на своих частных пациентах, а не на бедняках, которые вынуждены лечиться в бесплатных клинических (учебных) госпиталях. Действительно, если врач понимает, что из-за поспешного или неосторожного эксперимента он рискует потерять свою частную клиентуру, то он трижды подумает, прежде чем применит какое-нибудь соблазнительное новшество. Какой благородный, высокий и мудрый моральный стандарт!..
Вот почему я называю частную практику чЕстной практикой…

… Был на кафедре Б. Е. Вотчала доцент Александр Павлинович Никольский – блестящий диагност и совершенный бессребреник. Когда при нем упоминали фамилию одного из таких врачей с широкой частной практикой, он обычно говорил: «А, такой-то, – ну, у него лечиться можно – ЧА-А-СТНИК!…»

ПОСТСКРИПТУМ. Недавно я нашел в интернете интереснейшую статью проф. О. Е. Боброва «Заметки брюзжащего медика», посвященную вопросу о вознаграждении врача за его работу. Вот несколько кратких выдержек оттуда. «Собственностью и достоянием врача являются его знания, профессиональные навыки и способность к труду. Поэтому долг врача оказать помощь в свою очередь предполагает обязанность общества в соответствии с так им любимым принципом справедливости достойно вознаградить его за проделанную работу. Если врачу за его высококвалифицированный труд не платят зарплату вообще или платят нищенскую зарплату, которая ниже вознаграждения уборщицы в офисе сомнительной фирмы, то это является разновидностью социальной несправедливости…А собственно, почему проститутка может назвать свою цену, безголосая, но смазливая певичка за кривляние под “фанеру” может заломить многотысячный гонорар, таксист не повезет бесплатно, чиновник без “уважения” не выдаст справку, гаишник за спасибо не пожелает счастливой дороги, адвокат не приступит к ведению дела, официант без чаевых не обслужит, парикмахер не пострижет, а он – врач, спасающих их жизни, по прихоти этого же общества, лишен права назвать цену своей работы?… Я слышу уже возмущенные упреки – “Врач не должен думать о деньгах, он дает присягу быть бескорыстным” и т.д. Да, верно, но верно и то, что ОН НЕ ДАЕТ КЛЯТВЫ БЫТЬ НИЩИМ!» Проф. О. Е. Бобров цитирует и Гиппократа: «И я советую, чтобы ты … обращал внимание и на обилие средств (у больного), и на их умеренность, А ИНОГДА ЛЕЧИЛ БЫ И ДАРОМ, считая благодарную память выше минутной славы» …

В этом эссе использованы отрывки из моей книги “Диагностика без анализов и врачевание без лекарств”, М.,2014 г., издательство КВОРУМ.