Врачебные истории. Выпуск 1

Поскольку материала для историй у нас много – мы решили объединять их в небольшие выпуски. Итак, сегодня первый выпуск. Приглашаем к чтению – это полезно.

Про подростков и ВСД

На приёме мама с девочкой-подростком. Жалобы на головные боли в течение нескольких лет, боли в животе, вялость, иногда приступы повышения артериального давления. И конечно, они пошли все обследования и врачей – невролога, кардиолога, МРТ, дуплекс сосудов шейного отдела. В детской больнице получают постоянный лечение – ноотропы, капельница, массаж ЛФК. В общем, лечатся упорно, но периодически жалобы возобновляются

На этом примере мне вспоминается множество случаев. Такие подростки бывают эмоционально лабильные из-за напряженной обстановки в семье, школе и т.д. Жалобы могут варьироваться: боли в суставах, головные боли, сердцебиение повышение артериального давления, судороги рук или ног. Иногда приходится обращаться среди ночи в детскую больницу. Таким детям ставят поголовно диагноз ВСД.

Да, такой диагноз есть в МКБ – это т.н. соматоформное расстройство. Но по, большому счёту, это – диагноз-помойка, «Великий маскировщик»

В лучшем случае, за ним может скрываться анемия, гастрит, нарушение ритма сердца, Но именно мне чаще всего встречается психиатрия – панические атаки

И мне не ясно, почему таких детей часто пускают по кругу: невролог, эндокринолог, офтальмолог… Кстати, бывает, что у ребенка близорукость, и головная боль возникает от того, что ребёнок плохо видит.

Этот порочный круг узких специалистов можно разорвать, если будет, действительно, диагностирована какая-либо болезнь. Обычно считается, что в этой области нужно искать органику. Но сколько ситуаций по поводу панических атак и соматоформных расстройств! Часто единственный специалист, который реально может помочь, – это психиатр. И тут крайне важен настрой родителей – чтение информации, понимание серьёзности ситуации, повторное обращение если нужно

Да, если ничего не делать, такие дети, скорее всего, перерастут, но они потащат во взрослую жизнь отголоски этих детских проблем. Поэтому, если вы узнали свою ситуацию, если у вашего ребенка, все диагнозы исключили – возможно, вам стоит обратить своё внимание именно на этого специалиста

Почти 60% населения нуждаются в обращении к психотерапевту, и если вы ходите по кругу – можете быть уверены – это единственный, кто вам нужен. Это тот, кто сможет вам помочь.


НЕПРИЯТНАЯ БОЛЯЧКА

Эта семья обратилась ко мне из Горного Алтая с полгода назад, может, больше. Почему я вспомнила тот случай именно сейчас? Просто недавно был ребёнок с похожей ситуацией.

Итак, дед под 60 и внук лет 10, живут вместе, у ребёнка жалобы на сыпь, которая держится уже довольно долго – месяца 3-4. Сыпь мелкая, по всему телу – на руках и ногах, на животе; больше похожа на аллергическую. Мелкопапулезная, зудит, красные точки.

Они обращались в районную больницу, грешили и на ветрянку, и на вирус герпеса, и на аллергию. Лечили, соответственно все болезни. В ход пошли: Адвантан, Фенистил, антигистаминные и т. п., но ничего не помогало.

Я случайно заметила: у деда травмированы кисти – на них как будто просматривались следы ожогов…

Как оказалось, у него тоже иногда зудятся руки, да так сильно, что он прижигает их окурками, чтобы унять этот зуд и прекратить мучения.
Кто поставит пациентам диагноз?


ГЛИСТЫ

Дальше всем брезгливым и слабонервным просьба не читать!

От мам я часто узнаю много интересного: они рассказывают разные способы лечения и диагностики, фишки, вычитанные из интернета или услышанные от других мам.

Недавно получаю сообщение: SOS! У нас всю ночь из попы лезли глисты! Я прочитала в Интернете что можно светить фонариком если ребёнок чешет попу и увидеть, что там происходит.

Вот такой нехитрый способ диагностики остриц. Чисто логически, действительно, самка острицы выползают ночью и откладывают в перианальной области яйца. Я поискала – это и правда очень популярный способ в интернете, так сказать, вместо соскоба. Есть у ребенка жалобы, возится он, например, ночью – мама, как партизан, тут как тут под одеялом с фонариком!🔦

Итак, если вы обнаружили что-то подобное или червей в стуле, то анализ на яйцеглист уже можно не сдавать, препараты вам точно показаны. А так да, зуд – это характерный признак для остриц. Представьте только, когда ребёнок чешет попу, сколько у него под ногтями яиц и как активно он их сеет в окружающие пространство. Особенно в детских садах, например, когда дети играют, обмениваются игрушками.

Более подробно на противогельминтном лечении я останавливаться не буду, чтобы избежать каких-то соблазнов самолечения. Но под занавес сделаю одну интересную ремарку: у нас положено раз в год обследовать детей на гельминты перед садиком, да и, вообще, любят «погонять глистов».

Но представляете, в Европе вообще не требуется анализ кала на я/г ни в детские сады, ни в бассейн, ни в школу. Никаких обязательных обследований на эту тему нет, и живут же себе ведь как-то… может, также – с фонариками, как наши продвинутые родители.


ВРАЧЕБНАЯ ИНТУИЦИЯ

Что такое интуиция?
Многие спорят об этом, но никто не знает, что это за орган и где он находится, но я настаиваю, что врачебная интуиция, в первую очередь, базируется на опыте.

Ты превращаешься в глаза и уши, эмоционально подключаешься к маме, спрашиваешь как и что происходит, как ребёнок ест, как спит… Складываешь пазл по мельчайшим деталям; пытаешься одновременно выцепить в памяти похожие случаи, исходы, ситуации. Поэтому я думаю, что дело, конечно, в опыте.

Особенно остро это чувствуется в ситуациях, когда нужно буквально в течение считанных минут решить, госпитализировать ребенка или оставить его дома.

Помню случай: вызов к ребенку до года с температурой. Состояние было ближе к удовлетворительному, он сосёт грудь. Семья многодетная, остальные дети здоровы, но у малыша температура сбивается плохо. Также беспокоит вздутый живот и сегодня начался понос. Всё указывает на ротавирусную инфекцию.

И вот, на осмотре прямо при мне, после того, как мама покормила грудью, у ребёнка случается стул, и на длинной маминой юбке расплываются огромное водянистое пятно – из ребёнка прямо течёт…

Несмотря на отсутствие признаков обезвоживания на момент осмотра, и на относительно удовлетворительное состояние малыша, я всё-таки настаиваю на госпитализации. И да – к вечеру ребёнок уже был в инфекционной больнице в реанимации. У него развилась обезвоживание, хотя казалось бы, ничего не предвещало…

Ребёнку сделали капельницу, всё, слава Богу, закончилось хорошо.


И ОПЫТ – СЫН ОШИБОК ТРУДНЫХ

Многие думают, что врачи редко ошибаются, и дети врачей никогда не болеют. Конечно, вы понимаете, что это не так. Набиваешь шишек, вспоминаешь то, что было, и хочется вернуться назад и со своими нынешними знаниями и опытом встряхнуть себя тогдашнюю и назначить правильное речение.

Вспомнилось, как 14 лет назад у старшего сына был атопический дерматит. И это сейчас я знаю, что делать, а тогда Василий у меня был весь в коростах. Я была студенткой 4 курса, пыталась что-то найти в медицинских справочниках, в сети… Интернета тогда ещё практически не было, он был в зачаточном состоянии, не было таких врачебных сайтов, как сейчас. Это к вопросу о том, что я такая «умная» и как будто всё знаю.

Сына начало сыпать примерно с 2 месяцев, и мне говорили врачи: мама, чего вы наелись? Мажьте ребёнка фенистил-гелем, купайте в траве лапчатки.
Имея современный набор знаний, я понимаю что это полнейший бред. Благо, у меня ещё тогда хватило ума этого не делать. Атопический дерматит мы переросли, но я хорошо помню ощущение своего бессилия и бесконечного поиска решений, информации.

Мы с мужем на студенческую стипендию покупали какие-то фильтры для воды — считали, что это у нас на плохую воду такая реакция… Поэтому сейчас я думаю: как можно осуждать родителей, которые не имеют медицинской информации, если я сама, уже практически готовый врач, попалась на эту удочку? А главное, врачи, которые нас наблюдали, слабо понимали, что делать и как нам помочь. Тогда нам не назначали эмоленты. Я помню, как у сына сохла спина, трескались щеки и ножки…

Это просто мои размышления и призыв к обсуждению. Всё так быстро меняется, и даже подходы к лечению некоторых заболеваний изменяются и совершенствуются.

Наука и медицина не стоят на месте, а развиваются семимильными шагами. Единственное, что остаётся врачу – это успевать выхватить в этом потоке какую-то новую важную информацию, интерпретировать и начать применять её на практике максимально быстро, ничего не упустив.


В НУЖНОЕ ВРЕМЯ

Недавно на приёме у меня случилась очень поучительная история: обратилась мама с ребенком, примерно второй год жизни, болеет первые сутки, высокая лихорадка до 39, катаральных явлений нет. Кашель, насморк, рвота, понос, сыпь тоже отсутствуют. В таких случаях мы первым делом исключаем ангину, стоматит, отит и прочие заболевания, которые могут дать такую высокую температуру.

Я провожу осмотр и, действительно, горло полыхает малиновым, белый налет на миндалинах. С учётом того, что несколько месяцев назад, они уже обращались с подобной картиной и назначенные в прошлый раз антибиотики дали положительный эффект, то и в этот раз я назначила их же.

На следующий день мама написала, что их посыпало, причём, сыпь характерная для энтеровирусной инфекции – обсыпало пузырями ручки и ножки, высыпало вокруг рта и на лице. В общем, классический синдром рука-нога-рот.

Разумеется, антибиотики мы сразу отменили. Так как заболевание вирусное то, температура держится несмотря на антибиотик. Конечно, это была моя ошибка. С одной стороны, я понимаю, что сразу увидев налёт на миндалинах и Т39, действительно, можно было предположить, что это – ангина. Однако стоило понаблюдать сутки-двое, но иногда хочется быстрого эффекта, и ты уверен в том, что видишь сразу.

Клиническая картина болезни бывает так изменчива, порой, она складывается в такие закрученные сюжеты… и в первые сутки может быть совершенно не то, что будет на вторые, или третьи. Из этого можно сделать интересный вывод, что порой пациенту куда полезнее попасть к врачу на приём не в первые сутки болезни, чтобы симптомы оформились наиболее четко.

Бывает появляется понос или сыпь, которую не ждали, высыпает на вторые или третьи сутки, и диагноз уже меняется исходя из «вновь открывшихся обстоятельств». И конечно, в таких случаях, крайне важно наблюдение в динамике, чтобы скорректировать лечение. И это здорово, что в этот раз мама оперативно меня проинформировала!


КОРОВЬЕ МОЛОКО

Когда я дежурила в стационаре, ко мне обратились пациенты из глухой деревни. Ребёнок примерно 1,5-2 лет, жалобы на сильный кашель, температуру. Конечно, рентген, а там – пневмония, но при осмотре ещё выявляется какая-то восковая бледность, волосы тусклые, вышаркиваются, тонкие ногти, бледные слизистые…

Со слов матери не болел, развивался по возрасту, вскармливали коровьим молоком. Ребёнок спокойный, хорошо прибавляет в весе, молоко пьёт и сейчас до 1-1,5 литров в сутки. Другую пищу ест мало и с неохотой. Родители с молоком не жадничают – ну а что, корова своя, молоко хорошее.

В стационаре выявляется, что у мальчика гемоглобин около 30 при норме 100-120. Такие случаи не редкость. Миф о том, что натуральное коровье молоко – это хорошо, а смесь – это химия, на которой производители просто зарабатывают, довольно живуч.

Анемия может протекать бессимптомно. Если бы их не положили в больницу, родители бы не узнали, что у ребёнка критически низкий уровень гемоглобина – он же ходит, играет, а значит, всё нормально. При этом у ребенка наблюдается гипоксия, и он уже начал отставать в развитии. Кроме того, дети с анемией часто и тяжело болеют, вплоть до летальных исходов.

В реанимации ребенку прокапали отмытые эритроциты, чтобы поднять гемоглобин и длительно назначили препараты железа. Многие родители почему-то не дают препараты железа так длительно, как положено.

В группе риска, в первую очередь, находятся именно дети, которых кормят коровьим молоком, особенно, если в ущерб остальному питанию. В результате возникает огромный риск дефицита железа, так как в коровьем молоке низкое содержание лактоферрина, который есть в грудном молоке и он отлично усваивается. Кроме того в коровьем молоке другое соотношение микроэлементов, кальция, фосфора и тяжёлый белок.

Я надеюсь, что таких дремучих родителей уже нет, которые уверены, что лучше коровье молоко, чем смесь. Кстати, сейчас коровье молоко не рекомендуют давать до 1 года вообще. В любом случае, рекомендую периодически проверять гемоглобин у ребёнка.

Я не хочу сказать, что молока совсем не должно быть в рационе, но оно не должно заменять основные приемы пищи. Казалось бы, это очевидно, но, увы…


НЕПРОХОДЯЩИЙ КАШЕЛЬ

Именно с этой жалобой обратилась ко мне на приёме мама 9-месячной девочки.

Лечили они ОРВИ, сначала был насморк параллельно с прорезыванием зубов. Потом началось покашливание, перешедшее в кашель, от которого ребенка лечили примерно месяц. В лечении использовали Геделикс, Лазолван, Амбробене, Аскорил, Флавамед. Я думаю, читая этот внушительный список препаратов, вы все понимаете, что это было избыточное лечение.

Эта история неразрывно связана со вчерашним постом. Я вас очень прошу не использовать препараты группы муколитиков для детей до 1 года. Конечно, чаще всего, ничего страшного вы можете не увидеть. А бывают истории, похожие на эту – лечим кашель одним сиропом 5 дней – не проходит, добавляем другой.

Тут налицо ятрогения – ухудшение, вызванное лечением. Здесь очень тонкая грань в плане оценки врачей. Иногда про доказательных докторов говорят, что нам вообще ничего не назначили, только промывать нос и ромашку. Но порой, действительно, кашель может пройти сам, и интенсивным лечением можно навредить.

Пытаясь избавиться от кашля, меняя сиропы, можно вызвать «заболачивание» бронхов – мокрота вырабатывается в избыточных количествах и не успевает удаляться. Это довольно распространенная ошибка, и ребёнок хрипит не переставая. Быть может, девочка выздоровела бы за 10 дней, а тут марафон затянулся и уже пошёл на второй месяц.

Часто этот момент связан именно с тем, что родители не имеют обратной связи, потому что вынуждены обращаться к разным докторам. Наши герои прошли 3 педиатра, каждый из которых посчитал нужным назначить очередной муколитик, в результате чего ребёнок пил лекарства почти 3 недели.
Поэтому я сделала череду постов, чтобы обратить ваше внимание на серьёзность таких препаратов и грамотное обращение с ними.


КАК Я СЫНУ ОТИТ ЛЕЧИЛА

Случилась тут у нас неприятность: заболели дети. Да, у педиатров они тоже болеют.

Началось всё с банальных соплей, а через неделю мы уже имели полный набор: риносинусит с переходом на острый средний отит; боли в ухе, заложенность, гнусавость… Короче, все симптомы.

Хотелось бы сделать такую ремарку: осложнения просто случаются. Если это такой вирус, то от того, что ты время начинаешь давать Эргоферон или Оциллококцинум, или вообще ничего не давать – результат не изменится.

Каждая болезнь детей воспринимается как вызов на профпригодность. Было назначено 3 препарата в максимально допустимых дозах для возраста и веса сына. И уже через день расстроенный Василий топал в школу, недовольно бормоча под нос что-то типа: вот так и имей маму педиатра, и поболеть нормально не дадут.